Sécurité des transferts : prévenir les chutes de patients lors de l'utilisation de lève-personnes

Sécurité des patients en réanimation et périopératoire: alerte nationale de la MHRA sur les dispositifs de levage

Selon une alerte nationale de sécurité publiée par la MHRA britannique le 16 septembre, les services d'anesthésie, de réanimation et de bloc opératoire sont explicitement concernés par un risque que nous côtoyons pourtant chaque jour: la chute d'un patient depuis un lève-personne ou une sangle lors d'un transfert. Le point clé pour nous: ces drames, parfois mortels, ne sont liés à aucun fabricant ni modèle particulier — c'est bien la pratique de vérification et d'appariement qui est en cause, et elle se joue au quotidien dans nos unités.

Les chiffres derrière l'alerte

Entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2025, la MHRA a recensé 22 incidents à issue fatale lors de transferts de patients. La surveillance élargie retrouve en moyenne deux décès par an depuis 2015. Le périmètre concerné va des hôpitaux de court séjour aux EHPAD et au domicile — aucun environnement de soin n'est épargné. Les causes les plus fréquentes identifiées dans l'analyse de la MHRA: sangle mal attachée, combinaison lève-personne/sangle inadaptée, dispositif mal entretenu, personnel insuffisamment formé.

Ce que nous pouvons mettre en place dans nos unités

L'alerte liste cinq axes d'action concrets. Nous pouvons en reprendre l'esprit dans nos services sans attendre un signalement équivalent côté français — l'essentiel s'applique à toute équipe utilisant du matériel de transfert.

1. Vérification pré-utilisation standardisée. Le réflexe qui change la donne: la pause de sécurité après la première mise en charge, mais avant le soulèvement complet. En pratique, on confirme visuellement et manuellement que tous les points d'attache sont verrouillés avant de poursuivre. En SSPI comme en réanimation, ce temps d'arrêt mérite d'être inscrit dans un checklist de poste.

2. Appariement lève-personne/sangle documenté. Pour chaque combinaison utilisée, vérifier la compatibilité selon la notice du fabricant. En cas de doute, réaliser une évaluation des risques avec un appui technique qualifié et tenir un registre local des combinaisons approuvées, accessible à toute l'équipe — y compris les intérimaires et les nouveaux arrivants.

3. Inventaire et maintenance traçables. Tous les lève-personnes et sangles — y compris ceux prêtés au retour à domicile — doivent figurer dans l'inventaire du service, avec un plan d'entretien, un programme d'examens périodiques et un plan de remplacement. Tout dispositif en retard d'examen ou avec un défaut non résolu est retiré du service, sans exception.

4. Formation continue ciblée. La formation initiale ne suffit pas: elle doit être répétée, adaptée au rôle de chacun — aide-soignant, IDE, IADE, kinésithérapeute, médecin — et couvrir la vérification, l'appariement, l'identification des états dangereux et la conduite à tenir en cas de doute.

5. Gouvernance claire. L'alerte demande qu'un responsable exécutif coordonne la mise en œuvre. Dans nos établissements, cela passe par un binôme cadre de santé / médecin référent capable de relancer la démarche et de tracer les décisions.

Cette alerte nous rappelle qu'un geste aussi banalisé que le transfert d'un patient reste un moment à risque. La mortalité moyenne observée — deux décès par an au Royaume-Uni sur un périmètre large — n'a rien d'anecdotique. L'enjeu, pour nous, n'est pas de réinventer nos procédures, mais de renforcer trois réflexes: la pause de vérification après mise en charge, la traçabilité des combinaisons approuvées, et la formation régulière de l'équipe. Avant la prochaine garde, une vérification croisée du stock de sangles et de leur compatibilité avec les lève-personnes disponibles coûte peu et peut éviter le pire.