Intubation en réanimation : checklist avant induction

Intubation en réanimation: la checklist qui vous sort de la catastrophe

Vous êtes face à un malade en défaillance multi-organique, avec un estomac plein virtuel, une volémie fragile, une SpO₂ qui dérive, et un colleague qui vous regarde en attendant le go. La check-list n'est pas une formalité administrative. C'est l'algorithme qui transforme une situation à haut risque vital en procédure contrôlée.

Si vous n'avez pas lu votre check-list à voix haute dans les 60 secondes précédant l'induction, vous improvisez — et l'improvisation en réanimation tue.

Évaluation du risque: score MACOCHA et premier choix d'outil

Trois questions, sept points, un seuil. Vous appliquez le score MACOCHA avant de toucher le laryngoscope. Pas après. Pas « on verra bien ».

Score ≥ 3: intubation difficile prévisible. Vous ne sortez pas le Macintosh en premier. Vous prenez d'emblée le vidéolaryngoscope, vous demandez le fibroscope de secours dans la pièce, et vous prévenez l'oto-rhino ou le senior. C'est un protocole, pas une opinion. La SFAR et la SRLF sont claires: le vidéolaryngoscope en première intention devient la règle chez le patient à risque, pas l'exception du confirmé.

Préparation physiologique: hémodynamique et pré-oxygénation

Vous n'induisez pas un patient de réanimation sans avoir corrigé deux fronts: la volémie et l'oxygénation. L'induction séquentielle rapide (ISR) tue par collapse. Les agents — kétamine, étomidate, propofol — et la ventilation en pression positive chassent le retour veineux. Le patient qui était « limite » devient hypotendu grave en 90 secondes.

Hémodynamique — checklist:

• Remplissage préventif: bolus de 500 mL de cristalloïde en débit libre, sauf si défaillance ventriculaire droite ou surcharge évidente.
• Vasopresseurs prêts: noradrénaline branchée, purge faite, débit de base en cours. Passez à 0,1–0,2 µg/kg/min dès la chute tensionnelle, pas après.
• Kétamine privilégiée si choc (préserve le tonus sympathique); étomidate si sepsis sans réserve adrénergienne majeure.

Pré-oxygénation — checklist:

• Position: proclive 20–30°, tête surélevée. Pas de décubitus strict.
• Oxygénation: CPAP 5–10 cmH₂O avec FiO₂ 1, ou optiflow (haut débit nasal 50–60 L/min, FiO₂ 1) pendant 3 à 5 minutes.
• Objectif: SpO₂ ≥ 95 % avant la seringue d'induction. En dessous, vous retardez, vous optimisez, vous changez de stratégie.

Une SpO₂ < 93 % ou une baisse de 10 % par rapport à la valeur de départ au cours d'une tentative = STOP. Vous ventilez au masque, vous ré-oxygénez, vous repensez le plan.

Vérification du matériel et sécurisation de l'environnement

Matériel absent = complication iatrogène. Vous ne courez pas chercher la sonde pendant que le patient désature. Tout est sur le chariot, tout est testé, tout est visible.

Chariot d'intubation — contenu minimal vérifié:

• Laryngoscope (lame Macintosh + MacCoy de réserve) et vidéolaryngoscope si MACOCHA ≥ 3 ou anticipation de difficulté.
• Sondes endotrachéales: taille principale (homme 8, femme 7) + une taille au-dessus + une taille en dessous. Vérifiez l'intégrité du ballonnet.
• Mandrin long béquillé (type Eschmann) — sorti, lubrifié.
• Dispositif supra-glottique de secours (masque laryngé Fastrach ou i-gel) — taille adaptée au patient.
• Aspirateur: branché, fonctionnel, sonde d'aspiration rigide en place. Le vomi qui arrive en induction ne vous attend pas.
• Capnographe: allumé, courbe testée, capteur clipsé sur la sonde avant introduction.
• Seringue de 10 mL pour gonfler le ballonnet.
• Source d'oxygène: vérifiez la FiO₂, le débit, l'autonomie bouteille si transport.

Environnement — vérifié en 30 secondes:

• Monitoring: scope ECG, SpO₂, pression artérielle non invasive cyclée toutes les minutes, capnographe.
• Accès veineux fonctionnel (deux si possible, dont un gros calibre).
• Aspirateur bronchique testé.
• Équipe briefée: un opérateur, un aide à la pré-oxygénation et à la ventilation au masque, un soignant pour les médicaments, un médecin pour la surveillance hémodynamique.

Vous lisez cette liste à voix haute avec un membre de l'équipe. Un item coché = un point validé. Si un item manque: vous corrigez avant de procéder. Si le temps presse: vous délèguez la recherche du matériel manquant pendant que vous préparez le reste.

Induction séquence rapide: le protocole en sept étapes

Vous appliquez l'ISR comme une séquence verrouillée. Pas de phase « on adapte ». Chaque étape se déclenche quand la précédente est validée.

1. Pré-oxygénation: 3 à 5 minutes, position proclive, oxygénation positive. SpO₂ cible ≥ 95 %.

2. Prétraitement: fentanyl 1–2 µg/kg si patient non choqué (atténue le pic sympathique), atropine 0,5 mg si bradycardie ou curarisation par succinylcholine chez l'enfant ou l'adulte en choc.

3. Agent d'induction:

• Kétamine 1,5–2 mg/kg IV si choc, bronchospasme, instabilité hémodynamique.
• Étomidate 0,3 mg/kg IV si sepsis, pas d'insuffisance surrénalienne documentée.
• Propofol 1–1,5 mg/kg uniquement si hémodynamique stable (rare en réanimation).

4. Curarisation: succinylcholine 1 mg/kg (sauf contre-indication: hyperkaliémie, brûlure > 24 h, dénervation, maladie neuromusculaire, rhabdomyolyse). Sinon rocuronium 1,2 mg/kg — vous avez le sugammadex en réserve.

5. Attente: 45 à 60 secondes pour la paralysie complète. Pas de tentative avant.

6. Laryngoscopie: geste rapide, pas plus de 30 secondes, surveillance SpO₂ en continu.

7. Ventilation confirmée: ballonnet gonflé, capnographie courbe stable, auscultation symétrique, sonde fixée.

Capnographie: la preuve que vous êtes dans la trachée

Vous ne sortez pas du scope, vous ne tournez pas la tête, vous n'appelez pas en ORL tant que la capnographie ne confirme pas la position trachéale. Une sonde peut être auscultée « correcte » et être en oesophage. La courbe d'EtCO₂ ne ment pas.

Critères de confirmation:

• Courbe capnographique stable sur au moins six cycles ventilatoires.
• Numérique: EtCO₂ entre 30 et 45 mmHg.
• Auscultation symétrique bilatérale, absence de bruit gastrique.
• Profondeur: repère noté (dents ou lèvres), fixation solide, morsure éventuelle avec une cale.
• Radiographie thoracique dans les suites pour vérifier la position distale (carène).

Pas de capnographie continue = pas d'intubation sécurisée. C'est la recommandation SFAR/SRLF, pas un débat.

Erreurs fatales que vous ne commettez plus

Quatre pièges qui reviennent en revue de morbi-mortalité. Vous les connaissez, vous les avez peut-être déjà vécus. Vous les bannissez.

• Induire sans pré-oxygénation efficace: patient en décubitus, masque simple, deux minutes. Vous désaturez à la première tentative. Arrêt cardiaque hypoxique.
• Négliger le MACOCHA: vous sortez le Macintosh sur un Cormack 4 imprévu. Trois tentatives, œdème glottique, cricothyroïdie dans l'urgence.
• Oublier les vasopresseurs: la chute tensionnelle post-induction arrive à 100 %. Vous perdez deux minutes à chercher la noradrénaline. Collapsus réfractaire.
• Confondre absence de courbe capnographique et intubation oesophagienne: vous ventilez l'estomac, le patient vomit, vous aspirez, vous désaturez, vous intubez à nouveau dans la panique. Mort évitable.

Votre minute de vérité

Vous avez une fenêtre courte entre la décision d'intuber et le moment où la seringue d'induction pousse. Trente à quatre-vingt-dix secondes. C'est là que vous déroulez la check-list, à voix haute, avec l'équipe. Chaque case cochée réduit la probabilité de catastrophe. Aucune ne la supprime. La check-list ne remplace pas la compétence — elle la canalise.

Vous n'intubez pas un patient. Vous exécutez un protocole validé, brique par brique, sous monitoring continu, dans une équipe briefée. Sinon, vous improvisez. Et l'improvisation en réanimation se solde par un ACR ou un transport vers la réanimation d'à côté.

Travaillez la check-list jusqu'à ce qu'elle sorte de mémoire sous stress. Formez l'équipe. Simulez. Le jour où le patient est devant vous, il n'y a plus de temps pour réfléchir à l'ordre des étapes. Il y a le geste, et la vie qui tient dessus.